Việc lọc máu hay dùng thuốc ức chế IL-6 liệu có giúp bệnh nhân Covid-19 vượt “bão Cytokine”? Bác sĩ Nguyễn Quốc Thái, Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai trao đổi với báo TNVN về điều này.

Là bác sĩ từng tham gia tiếp sức cho điểm nóng của các đợt bùng phát dịch tại Đà Nẵng, Hải Dương…, ông có ấn tượng gì về diễn biến của dịch Covid-19 tại TP.HCM?

Có lẽ tôi ấn tượng nhất đó là con số ca mắc mới ở đợt dịch bùng phát tại TP.HCM từ cuối tháng 4/2021 đến tận bây giờ. Nó vượt qua rất nhiều lần so với 3 đợt dịch trước đó, bởi số người mắc cao, đồng nghĩa với số lượng bệnh nhân (BN) nặng, thậm chí số lượng tử vong sẽ cao theo. Tình trạng làm gia tăng bệnh nặng ở những người cao tuổi, ở những người béo phì, người có bệnh nền như tiểu đường, tăng huyết áp và các bệnh tim mạch, bệnh phổi mạn tính, bệnh thận mạn tính, ung thư; hoặc người có bệnh nền điều trị thuốc gây suy giảm miễn dịch… cũng dễ hiểu. Tuy nhiên, cũng có rất nhiều người trẻ tuổi trước mắt chưa thấy bệnh nền gì nhưng diễn biến cũng rất nặng và kết cục rất nặng nề - có khi là tử vong.

Trong đợt dịch này, nhiều bệnh nhân tiến triển nặng rất nhanh, đặc biệt là người trẻ. Bác sĩ có thể giải thích rõ về hiện tượng này?

Cũng như đối với nhiều virus gây bệnh đường hô hấp khác, đa số người nhiễm virus SARS-CoV-2 có bệnh nhẹ, tự diễn biến và tự khỏi. Chúng ta cũng biết, đối với những trường hợp bệnh Covid-19 trung bình trở lên thì điều trị chủ lực là thuốc chống viêm, nhưng nhiều trường hợp được dùng thuốc đúng khuyến cáo mà tình trạng bệnh vẫn tiếp tục leo thang nặng, đặc biệt ở những BN trẻ không có bệnh nền. Đấy là câu hỏi còn bỏ ngỏ câu trả lời mà các y bác sĩ vẫn đang tìm tòi nghiên cứu.

Giới khoa học cũng đã có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về những trường hợp này và người ta nhận thấy có hiện tượng phản ứng viêm tăng cao quá mức, tức là khi nồng độ các chất trung gian gây viêm tăng cao - phản ứng viêm mạnh mẽ nhiều khi vượt quá hiệu quả của thuốc chống viêm.

Thông thường virus xâm nhập sẽ gây tổn thương viêm tại chỗ và tổn thương đường hô hấp. Các chất gây viêm (chủ yếu là các chất Cytokine do các tế bào miễn dịch tiết ra) ở tại chỗ sau khi giải phóng ra, có thể vào máu lan tỏa toàn thân, gây ra các phản ứng viêm. Với đa số mọi người thì phản ứng viêm sẽ tự giới hạn và hết, nhưng đối với một ít người thì phản ứng viêm đó không tự hết được mà nó lại bị tăng cường, khuếch đại lên. Có nghĩa là phản ứng viêm của đợt này lại là tiền đề để phản ứng viêm đợt sau mạnh hơn nữa. Và cứ những đợt viêm sau mạnh hơn đợt viêm trước sẽ làm cho phản ứng viêm tiếp tục tăng cao và dường như rất khó kiểm soát, khó khống chế. Người ta gọi tình trạng đó là “cơn bão Cytokine”. Khi việc giải phóng các chất Cytokine diễn ra rầm rộ, mạnh mẽ và thường xuyên rất khó kiểm soát, rất khó kiềm chế và nó mạnh mẽ đến mức người ta gọi nó là cơn bão. Và “cơn bão Cytokine” dường như là lý do khiến những người trẻ tuổi không có bệnh nền cũng bị bệnh nặng do Covid-19 gây ra.

Nhiều nghiên cứu cho thấy, ở người trẻ tuổi có diễn biến nặng do Covid-19 thì nồng độ của các chất Cytokine tăng cao ở trong máu, nhưng cũng có những trường hợp bệnh không nặng lắm nhưng nồng độ của chất Cytokine vẫn tăng cao hoặc ngược lại khi dùng các phương pháp để hạ thấp được nồng độ các chất đó trong cơ thể (dùng thuốc ức chế thụ thể IL-6 hoặc lọc máu) cũng có thể làm cho bệnh nhẹ đi, nhưng cũng có trường hợp bệnh chẳng nhẹ đi được. Tất nhiên chúng ta vẫn còn phải chờ căn cứ khoa học một cách vững chãi để khẳng định cơ chế chủ yếu gây ra tình trạng nặng của người bệnh Covid-19 có phải là do “cơn bão Cytokine” hay không? Tuy nhiên, hiện nay giả thuyết “cơn bão Cytokine” này đã được các nhà khoa học bước đầu ứng dụng trong việc điều trị, giúp ngăn chặn bệnh tiếp tục tiến triển nặng. Thuốc ức chế thụ thể IL-6 đang được sử dụng với cơ chế tác động thông qua ức chế một chặng, một mắt xích trong chuỗi diễn biến của các sự kiện trong “cơn bão Cytokine”.

Thuốc này mới được Bộ Y tế đưa vào hướng dẫn trong việc điều trị Covid hồi tháng 9, 10 vừa rồi. Tuy nhiên từ đầu tháng 3/2020, thuốc này đã được sử dụng ở Trung Quốc và nó đem lại hiệu quả rất đáng mừng. Những BN đang trong tình trạng nặng, chỉ sau 24h dùng thuốc này thì mọi thứ cải thiện rất nhanh chóng. BN đang từ khó thở chuyển sang dễ thở hơn; BN đang thở máy thì ngừng được thở máy, từ suy đa phủ tạng thì các cơ quan chức năng của các tạng cũng dần được cải thiện…

Việc nhận biết, đánh giá về “cơn bão Cytokine” có là thách thức trong việc điều trị, thưa bác sĩ?

Hiện nay câu hỏi đặt ra là tại sao có những người thì xuất hiện “cơn bão Cytokine” nhưng có những người lại không xuất hiện “cơn bão Cytokine”? Liệu chúng ta có tiên đoán được “trường hợp nào thì xuất hiện cơn bão Cytokine” và trường hợp nào không xuất hiện để chúng ta có thể kiểm soát từ trước khi “cơn bão Cytokine” ập đến. Đó vẫn là chỗ bỏ trống của các nhà khoa học khi chưa thể tiến đến việc kiểm soát cơ chế xuất hiện bệnh của virus Covid-19. Bởi trong thực tế, có nhiều BN dù đã dùng thuốc ức chế thụ thể nhưng không hề có tác dụng. Đấy cũng là điều mà giới y khoa đang rất đau đầu và cũng thể hiện ở một khía cạnh rằng những gì chúng ta chưa biết về Covid-19 vẫn còn rất nhiều.

“Cơn bão Cytokine” có nhiều dấu hiệu chỉ điểm rất rõ rệt ở trên lâm sàng, ví như tình trạng lâm sàng nặng lên. Với biểu hiện nhanh chóng tăng cao nhu cầu oxy khi thở. Để đánh giá tình trạng khó thở liệu có phải do các Cytokine tăng cao trong máu hay không thì cần làm nhiều xét nghiệm chuyên sâu mà không phải cơ sở y tế nào cũng đủ điều kiện đáp ứng. Việc chỉ định điều trị dựa theo giả thuyết “cơn bão Cytokine” thì các bác sĩ có thể nắm được khá dễ dàng nhưng nhiều khi có chỉ định điều trị nhưng không có thuốc do thuốc này đắt tiền.

Một mặt trái của vấn đề “cơn bão Cytokine” đó là vai trò bảo vệ của Cytokine. Rất nhiều người nhìn nhận “cơn bão Cytokine” là nguyên nhân chính gây ra tình trạng hô hấp của BN nặng lên, làm cho tuần hoàn của BN suy sụp… Trong khi mọi người nói đến mặt bất lợi của “cơn bão Cytokine” thì bản chất của nó lại chính là phản ứng bảo vệ cơ thể. Cơ thể sinh ra phản ứng viêm để chống lại các loại mầm bệnh. Những nỗ lực dập tắt cơn bão Cytokine đồng nghĩa với việc làm cho hàng rào bảo vệ của cơ thể yếu đi, làm cho khả năng phòng vệ của cơ thể giảm sút. Và khi “cơn bão Cytokine” bị dập tắt thì cũng đồng nghĩa với việc tăng cao các nguy cơ nhiễm các loại mầm bệnh, trong đó có loại vi khuẩn, nấm, các nhiễm trùng khác…

Điều này có thể hiểu việc điều trị “cơn bão Cytokine” cũng là con dao 2 lưỡi?

Đúng vậy. Về mặt tích cực của nó thì mọi người cũng nhìn thấy nhưng mặt trái, mặt hạn chế của nó cũng rất nhiều. Và mặt hạn chế lớn nhất là gì? Là làm cho cơ thể rơi vào tình trạng nhiễm các loại vi khuẩn, nhiễm các loại nấm rất nặng. Và chống chỉ định của thuốc là gì? Là khi mà chưa kiểm soát được các nhiễm khuẩn, các nhiễm nấm, các nhiễm trùng ngoài Covid-19. Nếu cho BN dùng thuốc mà chưa kiểm soát được nhiễm trùng, thậm chí BN tử vong rất nhanh.

Như tôi vừa nói, bản thân Cytokine là chất trung gian phản ứng gây viêm, nó giúp cho cơ thể có được phản ứng viêm để chống lại các loại mầm bệnh. Nhưng khi bị loại hết đi sẽ không còn cái gì để chống lại mầm bệnh. Và cũng rất nhiều trường hợp BN sau khi lọc máu xong thì không những tình trạng bệnh không đỡ mà còn nặng lên, thậm chí tử vong.

Rõ ràng, việc nhận biết người bệnh có “cơn bão Cytokine” hay không còn nhiều điều chưa rõ ràng. Vậy để tránh nguy hại cho người bệnh đang được điều trị thì bác sĩ đưa ra khuyến cáo gì?

Hiện nay, việc lọc máu được BHYT chi trả nhưng chúng ta cần tính đến hiệu quả của việc điều trị an toàn. Và trong vấn đề Cytokine chúng ta vẫn nên dè dặt, thận trọng khi nhìn ra các nước xung quanh, học tập các nước tiên tiến trên thế giới. Nhất là khi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các cơ quan quản lý y tế như Viện Sức khỏe Hoa Kỳ (NIH), Cơ quan Quản lý Dược và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) vẫn còn dè dặt và thận trọng trong việc khuyến cáo điều trị theo giả thuyết “cơn bão Cytokine”.

Tại Trung tâm Hồi sức tích cực người bệnh Covid-19 của Bệnh viện Bạch Mai tại TP.HCM khi tiếp nhận BN nặng nhập viện thì có tới 2/3 số ca có ít nhất 1 chỉ điểm của “cơn bão Cytokine”. Đối phó với những trường hợp này, bên cạnh thuốc chống viêm dexamethasone, các bác sĩ sẽ xem xét sử dụng thuốc ức chế thụ thể IL-6 tocilizumab và cân nhắc chỉ định lọc máu. Cũng có trường hợp lọc máu xong BN đỡ khó thở hẳn, rút được ống nội khí quản, hồi phục chức năng rất tốt. Nhưng cũng có trường hợp thì không thể chống chọi với cả nghiệt ngã số phận.

Vì vậy, để tránh những khó khăn khi phải xử trí tình trạng bệnh nặng, ngay từ khi xác định dương tính với Covid-19 thì người bệnh phải liên hệ mật thiết với cơ sở y tế để được tư vấn, theo dõi và điều trị đúng. Thực tế có những BN chỉ vì lý do rất đơn giản như không có phương tiện vận chuyển đến viện nhưng khi BN đến BV đã trong tình trạng thở ngáp, suy đa tạng thường không cứu được. Chúng tôi mong mọi người dân hiểu rằng phát hiện bệnh sớm, điều trị sớm thì mới có được kết quả tốt đẹp.

Trân trọng cảm ơn bác sĩ!

Lưu Hường thực hiện